Olá, Ana Clara!
Para condução desse caso, é importante considerar o contexto clínico de forma integrada, incluindo idade, presença de diabetes tipo 2, dislipidemia, obesidade grau 3 e limitação funcional.
Algumas orientações que podem auxiliá-la na condução do caso:
Avaliação nutricional

• Avaliação antropométrica:

Inicialmente, recomenda-se realizar a avaliação antropométrica considerando as limitações físicas. Até o momento, não há um protocolo específico para a avaliação em pacientes cadeirantes, sendo necessário adaptar alguns métodos já validados, utilizando algumas medidas possíveis de serem aferidas de acordo com a condição funcional do paciente. 
Algumas das medidas que podem ser utilizadas incluem a circunferência do braço (CB), circunferência da panturrilha (CP), circunferência abdominal (CA) e dobras cutâneas. 
Em casos de desconhecimento da estatura e/ou dificuldade para aferição direta, pode-se utilizar a altura do joelho para estimativa ou medição da envergadura braquial.
Vale destacar que, em indivíduos com lesão medular ou mobilidade reduzida, é comum observar redução de massa magra e aumento proporcional de gordura corporal, o que pode impactar o metabolismo basal.
Além disso, o diagnóstico nutricional pode também ser obtido por meio da avaliação objetiva global e avaliação subjetiva global, associadas à análise de parâmetros bioquímicos.
Esses instrumentos possibilitam identificar risco de desnutrição, alterações inflamatórias e possíveis deficiências nutricionais, complementando os achados antropométricos e clínicos.

• Avaliação dietética:

Antes da definição do plano alimentar, recomenda-se realizar uma avaliação dietética detalhada para identificar o padrão alimentar atual, horários, consistência das refeições, principais dificuldades e possíveis inadequações qualitativas e quantitativas.
Para essa avaliação, é possível utilizar ferramentas como o recordatório 24h, registro alimentar ou um questionário de frequência alimentar. Alguns pontos importantes para ficar de olho incluem:

• Consumo proteico, devido ao risco aumentado de perda de massa muscular;
• Ingestão de fibras e líquidos, diante da tendência de constipação intestinal;
• Consumo de alimentos ultraprocessados;
• Ingestão de micronutrientes essenciais. 

Cálculo do gasto energético
Para estimativa do gasto energético, é importante utilizar equações adequadas e fazer a interpretação dos resultados de forma cautelosa. Isso porque indivíduos cadeirantes, especialmente os que apresentam lesão medular, normalmente apresentam redução da massa magra e do metabolismo basal. 
Dessa forma, equações preditivas tradicionais podem acabar superestimando as necessidades energéticas reais quando aplicadas sem ajuste.
A equação de Mifflin-St Jeor é uma das recomendadas para indivíduos com obesidade. Contudo, será necessário ajustar o fator de atividade e fator de injúria de acordo com a condição clínica atual do paciente. 
Outra possibilidade é realizar a estimativa das necessidades energéticas com base em kcal/kg de peso corporal, estratégia frequentemente utilizada na prática clínica. Os valores irão variar conforme fatores individuais e objetivos terapêuticos, cabendo ao nutricionista avaliar e definir a faixa mais adequada e ajustes contínuos conforme a evolução clínica. 
Distribuição de Macronutrientes:
Em relação à distribuição dos macronutrientes, o plano alimentar deve ser individualizado, podendo seguir como referência:

• Proteínas: 1,25 a 2,0g/kg/dia, considerando a idade e a necessidade de preservação de massa magra e cicatrização.

• Lipídios: 20 a 35% do VET, com redução de gorduras saturadas e priorizando gorduras mono e poli-insaturadas, considerando a dislipidemia.
• Carboidratos: 45% a 65% do VET, com atenção à qualidade, priorizando a oferta de carboidratos complexos, e ao controle glicêmico.
• Fibras: 14g de fibras para cada 1.000 kcal

Ressaltamos a importância de considerar a qualidade dos alimentos que irão compor o cardápio, a fim de oferecer opções mais nutritivas e menos calóricas, de modo a auxiliar na perda de peso saudável e segura.
Estratégias para ajustar os horários para se alimentar:
Aumentar o fracionamento das refeições e em menores volumes pode facilitar a ingestão e a manutenção de uma rotina alimentar mais consistente. Além disso, pensar em alimentos e refeições de fácil preparo e consumo pode reduzir o esforço físico e otimizar a ingestão alimentar. 
Outra estratégia interessante é orientar sobre o uso dos lembretes de refeição no aplicativo do Dietbox para pacientes, que auxiliam na manutenção dos horários regulares e na maior adesão à rotina alimentar.  
Sintomas Gastrointestinais:
Pacientes com lesão medular frequentemente apresentam lentificação do trânsito intestinal, podendo evoluir com constipação importante. Diante desse cenário, é importante orientar o paciente sobre a ingestão hídrica entre 2 – 3 L/dia, conforme tolerância, associada à adequada oferta de fibras.
A oferta de alimentos com efeito laxativo, como ameixa e mamão, podem ser interessantes considerando o contexto atual da paciente.  
 
Referências: 

1. MUSSOI, Thiago Durand. Avaliação nutricional na prática clínica: da gestação ao envelhecimento. 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
2. ROSSI, Luciana; CARUSO, Lúcia; GALANTE, Andrea Polo. Avaliação nutricional: novas perspectivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015
3. MAHAN, L. Kathleen; RAYMOND, Janice L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2019. Dietary Reference Intakes for Sodium and Potassium. Washington, DC: The National Academies Press; 2019 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545442/table/appJ_tab5/?report=objectonly)